TRAUMA OKULI PERFORANS

A. PENDAHULUAN
Struktur bola mata terbentuk cukup baik untuk melindungi mata dari trauma . Bola mata terletak pada permukaan yang dikelilingi oleh tulang-tulang yang kuat. Kelopak mata dapat menutup dengan cepat untuk mengadakan perlindungan dari benda asing, dan mata dapat mentoleransi tabrakan kecil tanpa kerusakan. Walau demikian, trauma dapat merusak mata, terkadang sangat parah dimana terjadi kehilangan penglihatan, dan lebih jauh lagi, mata harus di keluarkan. Kebanyakn trauma mata adalah ringan, namun karena luka memar yang luas pada sekeliling struktur, maka dapat terlihat lebih parah dari sebenarnya.(1)



Trauma mata sering merupakan penyebab kebutaan unilateral pada anak dan dewasa muda, kelompok usia ini mengalami sebagian besar cedera mata yang parah. Kecelakaan di rumah, kekerasan, ledakan, cedera akibat olah raga, dan kecelakaan lalulintas merupakan keadaan keadaan yang paling sering menyebabkan trauma mata.(2)
Perforasi bola mata merupakan keaadaan yang gawat untuk bola mata karena pada keadaan ini kuman mudah masuk ke dalam bola mata selain dapat mengakibatkan kerusakan susunan anatomis dan fungsional jaringan intraokuler. Trauma tembus dapat berbentuk perforasi skelera, prolaps badan kaca maupun prolaps badan siliar.(3)

B. INSIDENS
Terdapat sekitar 2,4 juta okuler dan orbita di Amerika serikat setiap tahunnya, dimana 20.000 sampai 68.0000dengan trauma yang mengamcam penglihatan dan 40.000 ornag menderita kehilangan penglihatan yang signitifikan setiap tahunnya. Hal ini hanya di dahului oleh katarak sebagai penyebab kerusakan penglihatan Di AS dan trauma merupakan penyebab paling banyak dari kebutaan unilateral.(5)
United States Eye Injury Registry (USEIR) merupakan sumber informasi epidemiologi yang digunakan secara umum di AS. Menurut data dari USEIR, rata-rata umur orang yang terkena trauma okuli perforans adalah 29 tahun, dan laki-laki lebih sering terkena di banding dengan perempuan. Menurut studi epidemiologi international, kebanyakan orang yang terkana trauma okuli perforans adalah laki-laki umur 25 sampai 30 tahun, sering mnegkonsumsi alcohol, trauma terjadi di rumah. Selain itu cedera akibat olah raga dan kekerasan merupakan keadaan yang paling sering menyebabkan trauma.5
Pada studi yang lain, di simpulkan bahwa olahraga dihubungkan dengan trauma pada pemakai kacamata umumnya terjadi pada usia di bawah 18 tahun dan jatuh dihubungkan dengan trauma pada pemakai kaca mata umumnya terjadi pada usia 65 tahun atau lebih. Meskipun kacamata dihubungkan dengan trauma yang terjadi, resep kacamata dan non resep kacamata hitam telah ditemukan untuk memberikan perlingdungan yang menghasilkan insidens yang rendah pada trauma serius mata bagi penggunannya.(6)

C. ANATOMI BOLA MATA (2,3,7)
Bola mata orang dewasa memiliki bentuk yang hampir bulat, dengan diameter anteroposterior sekitar 24,5 mm.(2)
Konjungtiva adalah membrane mukosa yang transparan dan tipis. Knjungtiva dapat dibagi dalam 3 zona gegrafis : palpepra, forniks dan bulbar. Bagian bulbar mulai dari mukokutaneus jungtion dari kelopk mata dan melindunginya pada pemukaan dalam. Bagian ini melekat erat pada tarsus. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbikulare di fornices dan melipat berkali-kali, sehingga memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik sekretorik. Kecuali di limbus, konjungtiva bulbaris melekat longgar ke kapsul tenon dan skelera dibawahnya.
Sklera adalah pembungkus fibrosa yang menjadi pelindung dari sekitar 4/5 permukaan mata. Jaringan ini kontras dengan kornea yang transparan, dimana skelera padat dan putih serta bersambung dengan kornea di sebelah anterior dan dura meter optikus di belakang. Insersi skelera pada otot rektus sangat tipis yaitu skitar 0,3 mm dan bertambah 1 mm ketebalannya di posterior. Skelera menjadi tipis dan berjalan melingtang pada lamina kribrosa, dimnana akson dari sel ganglion keluar untuk membentuk nervus optic. Nutrisi sklelera lewat pembuluh darah dipasok oleh episkelera yaitu lapisan tipis dari jaringan elastic halus yang membungkus permukaan luar skleera anterior.
Kornea menmpati pertengahan dari rongga bola mata anterior yang terletak diantara sklerea. Kornea sendiri merupakan lapisan avaskuler dan menjadi salah satu medi refraksi ( bersama dengan humor aquous membentuk lensa positif sebesar 43 dioptri). Kornea memiliki permukaan posterior lebih cembung daripada anterior sehingga rata mempunyai ketebalan sekitar 11,5 mm (untuk orang dewasa). Kornea memiliki lima lapisan yang berbeda dari anterior ke posteror, yaitu : epitel, membranan Bowman, stroma, membrane Descman dan endotel. Kornea mendapat suplai makan dari humor aqous, pembuluh-pembulh darah sekitar limbus dan air mata. Trasparansi kornea oleh strukturnya yang seragan, avaskularitasnya dan deturgenisnya.
Lapisan setelah kornea adalah Uvea. JAringan uvea merupakan jaringan vascular. Jaringan sclera dan uvea dibatas oleh ruang yang potensila mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahn pada ruda paksa yang disebut perdarah suprakoroid.
Jaringan uvea ini terdiri dari iris, badan siliar (terletak pada uvea anterior) dan koroid (erletak pada uvea posteror). Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mat. Otot dilatator dipersarafi oleh parasimpatis, sedang sfingter iris dan otot siliar dipersarafi oleh simpatis. Tot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lense untuk kebutuhan akomodasi.
Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuoas humor) yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sclera.
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan hamper transparan. Tebalnya sekitar 4 mm dan diametarnya 9 mm. Lensa terletak di belakang pupil yang dipengang di daerah ekuator pada badan siliar melalui Zonula Zinni. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah, atau saraf di lensa.
Lensa mata mempunyai peranan pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah macula lutea.
Retina merupakan selembar tipis jaringan saraf yang semi transparan. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan lapisan epitel berpigmen retina, sehingga juga bertumouk dengan membrana Bruch koroid dan sclera. Di sebahagian besar tempat, retina dan epiteliaum pigmen retina mudah terpisah sehingga membentuk suatu ruang subretina, seperti yang terjadi pada ablasio retina.
Terdapat enam otot pengerak bola mata dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak di daerah tempral atas di dalam rongga orbaita.


D. PATOFISIOLOGI
Terdapat empat mekanisme yang menyebabkan terjadi trauma okuli yaitu coup, countercoup, equatorial, dan global reposititioning. Cuop adalah kekuatan yang disebabkan langsung oleh trauma. Countercoup merupakan gelombang getaran yang diberikan oleh cuop, dan diteruskan melalui okuler dan struktur orbuta. Akibat dari trauma ini, bagian equator dari bola mta cenderung mengambang dan merupah arsitektur dari okuli normal. Pada akhirnya, bola mata akan kembali ke bentuk normalnya, akan tetapi hal ini tidak selalu seprti yang diharapkan.(4)
Trauma mata yang sering adalah yang mengenai kornea dan permukaan luar bola mata (konjungtiva) yang disebabkan oleh benda sing. Meskipun demiian kabanyakan trauma ini adalah kecil, seperti penetrasi pada kornea dan pembetukan infeksi yang berasal dari terputusnya atau perlengketan pada kornea yang mana hal ini dapat menjadi serius.(1)
Trauma tembus bola mata dapat denga atau tanpa masuknya benda sing intraocular. Trauma tembus dapat berbentuk perforasi sclera dengan prolaps badan kaca disertai dengan perdarahan badan kaca. Dapat juga perforasi sclera ini disertai dengan prolaps badan siliar.(4)
E. GAMBARAN KLINIS (1,2,3,4,7,8)
Bila trauma disebabkan benda tajam atau benda asing masuk ke dalam bola mata , maka akan terlihat tanda-tanda bola mata tembus, seperti ;
- Mata merah, nyeri, fotofobia, blepharospasme dan lakrimasi
- Tajam penglihatan yang menurun akibat tedapatnya kekeruhan media refrakta secara langsung atau tidak langsung akibat ruma tembus tersebut
- Tekanan bola mata rendah akibat keluarnya cairan bola mata
- Bilik mata dangkal akibat perforasi kornea
- Bentuk dan letak pupil berubah.
- Terlihatnya rupture pada kornea atau sclera
- Adanya hifema pada bilik mata depan
- Terdapat jaringan yang di prolaps seperti cairan mata, irirs lensa, badan kaca atau retina
-
D. DIAGNOSIS
Diagnosis trauma okuli perforans dapat di tegakkan berdasarkan anamnesis, pemerksaan fisis dan pemeriksaan penunjang jika tersedi. Pada anamnesis informasi yang di perolah dapat berupa mekanisme dan onset terjadinya trauma., bahan penyebab truma dan pekrjaan untuk mengetahui objek penyebabnya. Anamnesis harus mencakup perkiraan ketajaman penglihatan sebelum dan segera sesudah cedera. Harus di catat apakah gagnguan penglihatan bersifat prograsif lambat atau berawitan mendadak. HArus dicurigai adanya benda asing intraokuler apabila terdapat riwayat me-malu, mengasah atau kedakan. Cedera pada anak dengan riwayat yang tidak sesuai dengan cedera yang diderita, harus di curigai akan adanya penganiayaan anak. Riwayat kejadian harus diarah secara khussus pada detail terjadinya trauma, riwayat pembedahan okuler sebelumnya, riwayat penyakit, pengobatan sebelumnnya dan elergi.(2,5)
Pemeriksaan fisik dilakukan secara hatihati dan manipulasi sedapat mungkin diminimalisir. Pemeriksaan fisik dimulai dengan pengukuran dan pencatatan ketajaman penglihatan. Apabila ganguan penglihatannya parah, maka periksa proyeksi cahaya, diskriminasi dua titik, dan adanya defek pupil eferan. Periksa motilitas mata dan sensasi kulit perorbita dan lakukan palpasi untuk mencari defek pada bagian tepi tulang orbita. Pada pemeriksaan kornea dan konjungtiva bila luka tidak menyebankan rupture bola mata, maka dilakukan eversi kelopak mata untuk mengetahui lokasi benda tersebut sejelas-jelasnya. Kedalaman dan kejernihan kamera anterior dicatat. Ukuran bentuk dan reaksi terhadap cahaya dari pupil harus dibandingkan dengan mata yang lain untuk memastikan apakah terdapat defek pupil di mata yang cedera.(2,5,8)
Pemiriksaan slit lamp juga dapat dilakukan untuk melihat kedalam cedera di segmen anterior bola mata. Tes fluoresisn dapat digunakan untuk mewarnai kornea, sehingga cedera kelihatan dengan jelas. Pemeriksaan tonometri perlu dilakukan untuk mnegetahui tekanan bola mata. Pemeriksaan fundus yang di dilatasikan dengan oftalmoskop indirek penting untuk dilakukan untuk mengetahui adanya benda asing intraokuler. Bila benda asing yang masuk cukup dalam, dapat dilakukan tes seidel untuk mengetahui adanya cairan yang keluar dari mata. Tes ini dilakukan dengan cara memberi anestesi pada mata yang akan di periksa, kemusian diuji pada strip fluorescein steril. Penguji menggunakan slit lamp dengan filter kobalt biru, sehingga akan terlihat perubahan warna strip akibat perubahan pH bila ada pengeluaran cairan mata.
Pemeriksaan Ct0scan dan USG B-Scan digunakan untuk mengetahui posisi benda asing. MRI kontraindikasi untuk kecurigaan trauma akibat benda logam. Electroretinography (ERG) berguna untuk mengetahui ada tidaknya degenarasi pada retina dan sering digunakan pada pasien yang tidak berkomunikasi dengan pemeriksa.(2,5,9)
Bila dalaminspeksi terlihat rupture bola mata , atau adanya kecenderungan rupture bola mata, maka tidak dilakukan pemeriksaan lagi. Mata dilindungi dengan pelingdung tanpa bebat, kemudian dirujuk ke se spesialis mata. Dokumentasi foto bermanfaat untuk tujuan-tujuan medikolegal pada semua kasus trauma eksternal.(2,5,8)

G. PENATALAKSANAAN
Keadaan trauma tembus pada mata merupakan hal yang gwat darurat dan harus segera mendapat perawatan khusus karena dapat menimbulkan bahaya seperti(3) :
- Infeksi
- Siderosis, kalkosis dan oftalmika simpatika
Pada setiap timdakan bertujuan untuk :
- Mempertahan bola mata
- Mempertahankan penglihatan
Pada setipa keadaan , harus dilakukan usaha untuk mempertahankan bola mata bila
masih terdapat kempuan melihat sinar atau ada proyeksi penglihatan. Bila terdapat benda asing, maka sebaiknya dilakukan usaha untuk mengeluarkan banda asing tersebut.
Penatalaksanaan pasien dengan trauma okuli perforans adalah :
1. Penata laksanaan sebelum tiba di rumah sakit (3,4,5,8,10) :
- Mata tidak bolah dibebat dan diberikan perlindungan tanpa kontak
- Tidak boleh dilakukan menipulasi yang berlebihan dan penekanan bola mata
- Benda asing tidak boleh dikeluarkan tanpa pemeriksaan lanjutan
- Sebaiknya pasien di puasakan untuk mnegantisipasi tindakan operasi
2. Penatalaksanaan di rumah sakit (4,5,12) :
- Pemberian antibiotic spectrum luas
- Pemberian obat sedasi,antiemetik, dan analgetik sesuai indikasi
- Pemberian toksoid tetanus sesuai indikasi
- Pengangkatan benda asing di kornea, konjungtiva atau intraokuler (bila bila mata intak)
- Tindakan pembedahan /penjahitan sesuai dengan kausa dan jenis cedera.

H. KOMPLIKASI(2,3,11,12)
Komplikasi yang ditentukan setelah trauma okuli perforans :
- Infeksi : endoftalmitis, panoftalmitis
- Katarak traumatic
- Galukoma sekunder
- Oftalmika simpatika

I. PROGNOSIS
Prognosis trauma okuli perforans bergantung pada banyak factor, seperti (3) :
- Besarnya luka tembus, makin kecil makin baik
- Tempat luka pada bola mata
- Bentuk trauma apakah dengan atau tanpa benda asing
- Benda asing megnetik atau non megnetik
- Dalamnya luka tembus, apakahvtumpul atau luka ganda
- Sudah terdapat penyulit akibat luka tembus










DAFTAR PUSTAKA

1. Eye Injury-Ocular Trauma Aviabel from http://www.losangeleyeinjury.com accesed : 24 february 2008
2. Vaughan D. Oftalmologi Umum, Edisi 14. Jakarta : Wdya Medika ; 1999. hal :382-83
3. ILyas S. Ilmu Penyakit Mata edisi 3. Jkarta ; FK-UI ; 1998. Hal ; 200-11
4. Rapon JM. Ocular Trauma Management For The Primary Care Provider. Avilable from http://.opt.pacificu.edu//cc/catalog/10310-SD/triage.htm. Accesed ; 24 february 2008.
5. NAradzay JFX. Corneal Laceration. Emedicine [online]. Avilable from http://www.emedicine.com/EMERG.topic114.htm. Accesed : 24 february 2008
6. Eye Injury Avilable from http://en.wikipedia.org/wiki/eye_injury. Acccesed : 24 february 2008
7. Leisegang TJ, Slento GL. Fundamental and Principles of Optmaology. In Basic and clinical Science Cours. International Ophtalmology. Section 2. USA; AAO; 2002-223 ; p. 30-70
8. Loewenstein JI, Lee S. Ophtalmology: Just the fact. New york : Mc Graw-Hill : 2004; p. 109-23
9. Diagnostic Technique in The Evaluation of Ocular Trauma. Available from http://www/medscape.com/viewarticle/560880_6 . accesed 24 february 2208
10. Webb LA, Kanski JJ. Trauma. In : Manual of Eye Emergencies; Diagnosis and Managemnet England: Butterworth Heinemann; 2004; p. 112-131
11. Mullrooney BC. Traumatic Catarak. Emedicine [Online]. Available from http://www.emedicine.com/oph/topic52htm. Accesed; 24 february 2008
12. Hariyanto J. Ophtalmica Syampatica. Avilable from http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/53_13_OphtalmicaSyampatica.pdf/53_13_OphtalmicaSyampatica.html. Accesed : 24 february 2008.